U bent hier: Home Begeleid WonenAanmeldformulier

Formulier voor het aanmelden van cliënten / bewoners

Cliëntgegevens

Naam:

Voornamen:

  Man
  Vrouw

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

Nationaliteit:

Naam kind 1:

Leeftijd kind 1:

Naam kind 2:

Leeftijd kind 2:

Naam kind 3:

Leeftijd kind 3:

Naam kind 4:

Leeftijd kind 4:

Reden van aanmelding:

Heeft de zorginstelling waar u als verwijzer werkt de samenwerkingovereenkomst met Lefier ondertekend? (Zie de lijst met deelnemende instellingen op deze site)

  Ja
  Nee

Indien nee, zou uw instelling dat willen?

  Ja
  Nee

Om de intakeprocedure op te starten willen we van u het volgende weten.

Wil de cliënt doelgericht met zijn of haar toekomst bezig?

  Ja
  Nee

Wil de cliënt gebruik willen maken van begeleiding om dat doel te bereiken?

  Ja
  Nee

Is de cliënt iemand die zelfstandig wil gaan wonen?

  Ja
  Nee

Is daar nog hulp bij nodig?

  Ja
  Nee

Is er een zorginstelling, of meerdere, die deze begeleiding gaan bieden?

  Ja
  Nee

Heeft de cliënt werk of is hij of zij bereid een dagtaak te vervullen (werk, dagbesteding, scholing)?

  Ja
  Nee

Stroomt de cliënt uit vanuit een zorginstelling?

  Ja
  Nee

Staat de cliënt op een wachtlijst voor zelfstandig wonen elders?

  Ja
  Nee

Wil de cliënt samen met een zorginstelling uitzoeken in hoeverre hij of zij zelfstandig kan wonen?

  Ja
  Nee

Heeft de cliënt een eerdere woonkans niet weten te benutten? Indien ja, graag de volgende vraag invullen.

  Ja
  Nee

Wil de cliënt leren van deze eerdere pogingen om zelfstandig te wonen?

  Ja
  Nee

Is de cliënt slachtoffer van huiselijk geweld?

  Ja
  Nee

Heeft de cliënt een binding met de gemeente Hoogezand-Sappemeer?

  Ja
  Nee

Zo ja, welke:

Op welke termijn of datum is plaatsing in Begeleid Wonen gewenst?

Ingevuld door (verwijzer):

Naam:

Voornamen:

  Man
  Vrouw

Zorginstelling:

Functie:

Adres of postbus:

Postcode:

Plaats:

Telefoon:

E-mail:

Voordat u dit informatieformulier kunt versturen, dient u in het veld "Code" een code in te vullen. Deze code, die uit cijfers en letters bestaat, ziet u in de afbeelding hieronder.

Kunt u de code niet goed lezen, klik dan op "Vernieuwen".

Code

Vorige pagina Naar boven Print pagina